CIRUGÍA ROBOTICA

LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR ROBOT

La cirugía robótica es un procedimiento de laparoscopia asistida por robot,  que viene a suplir las limitaciones de la cirugía abierta y laparoscópica convencional, permitiendo practicar cirugías más seguras y mínimamente invasivas especialmente en aquellas cirugías complejas y técnicamente difíciles. La cirugía robótica permite al cirujano realizar la intervención a distancia manejando los brazos del robot y el instrumental quirúrgico operatorio  por medio de controles ubicados en una consola y visualizando el campo operatorio en una pantalla. BENEFICIOS PARA EL MÉDICO  Visualización en tres dimensiones y alta resolución Mayor precisión y control de movimientos de microinstrumentos Eliminación de temblores Manipulación y acceso mejorado a órganos, tejidos y nervios. BENEFICIOS PARA EL PACIENTE Menor pérdida sanguínea durante la cirugía con menor posibilidad de transfusión. Disminución del dolor posterior a la cirugía Disminución del tiempo de hospitalización derivado del menor sangrado y de la disminución del dolor Incapacidad menor y más rápida incorporación a las actividades normales del paciente. Pequeñas incisiones con menor riesgo de infección Disminución de infecciones posterior a cirugía. INDICACIONES DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ASISTIDA POR ROBOT GINECOLOGÍA Histerectomía abdominal Linfadenectomia Miomectomia Anastomosis Tubárica Uretrocistopexia Sacrocolpopexia

ESSURE

¿Qué es Essure?

Es un método anticonceptivo de barrera, es decir, impide que el óvulo y el espermatozoide se encuentren físicamente. Además, este método anticonceptivo no contiene hormonas.

Es un pequeño muelle de titanio de 4 cm de largo, que se inserta en las trompas de Falopio para obstruir las mismas y no dejar pasar al óvulo ni al espermatozoide, y así impedir la fecundación y el embarazo.

Este pequeño dispositivo de titanio se coloca mediante un procedimiento llamado histeroscopia.

Este método anticonceptivo tarda tres meses en tener efectividad, por lo que se recomienda utilizar otro tipo de anticoncepción (que no sea el DIU) durante este tiempo.

Ventajas de Essure

• Es irreversible, no tendrás que preocuparte nunca más por la contracepción si es la decisión que tras meditarlo has adoptado.

• Tiene una alta tasa de efectividad (99,8 %).

• No contiene hormonas ni todos los inconvenientes que ello provoca.

• Se trata de una cirugía ambulatoria y de muy corta duración. Sin usar anestesia general.

• No es necesario postoperatorio, al día siguiente puede hacer vida normal.

Desventajas de Essure

• Es irreversible. En el caso de querer quedarte embarazada en un futuro.

• Durante los tres meses posteriores a la colocación de Essure debes usar otro método anticonceptivo, ya que no es efectivo durante este tiempo.

• Al ser un método muy nuevo, se tiene menos experiencia y por tanto, menos mujeres que lo han usado y menos estudios realizados al respecto.

• Tres meses después de realizar el procedimiento, la mujer tiene que someterse a una histerosalpingografía (HSG).

HISTEROSCOPIA

HISTEROSCOPIA

Es un procedimiento para examinar el interior del útero (matriz). El médico puede observar:

• La abertura hacia el útero (cuello uterino)
• El interior del útero
• Las aberturas de las trompas de Falopio

Este procedimiento se puede realizar para: 

• Tratar los periodos menstruales abundantes o irregulares
• Bloquear las trompas de Falopio para prevenir el embarazo
• Diagnosticar estructura anormal del útero
• Diagnosticar el engrosamiento del revestimiento del útero
• Encontrar y eliminar crecimientos anormales, como pólipos o miomas
• Encontrar la causa de abortos espontáneos repetitivos o retirar tejido después de una pérdida del embarazo
• Encontrar cáncer uterino o cervical
• Retirar un dispositivo intrauterino (DIU)
• Extirpar tejido cicatricial del útero
• Tomar una muestra de tejido (biopsia) del cuello uterino o del útero

TÉCNICA GENERAL DE HISTEROSCOPIA 

• Las histeroscopias en quirófano pueden ser realizadas bajo anestesia general, regional (espinal o epidural) o local con bloqueo para/intracervical asociando o no sedación con Midazolam y Fentanilo. Se empleará una u otra en función de la magnitud del procedimiento y la necesidad de dilatar el canal endocervical.

• En pacientes con ciclos menstruales conservados, el momento ideal para realizar una histeroscopia operatoria es durante el periodo postmenstrual inmediato porque el espesor del endometrio proliferativo inicial es reducido y esto permite una visión óptima.

• Tratamiento previo durante 2-4 meses con análogos de GnRH, en caso de miomas de gran tamaño, ablación-resección endometrial o resección de septos, con el objetivo de atrofiar el endometrio para mejorar la visibilidad y disminuir el tiempo de cirugía. Con este fin de atrofiar la mucosa endometrial podría emplearse también anticonceptivos orales.

• Puede ser útil la Administración de PGE2 intravaginal 3 horas antes del procedimiento, si va a utilizarse el resectoscopio, aunque no hay acuerdo sobre su uso de manera universal. 

• Con la paciente en quirófano en posición de litotomía dorsal, se realiza la antisepsia correspondiente y se coloca el campo quirúrgico. La profilaxis antibiótica no está universalmente aceptada, pues no existen estudios que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos selectos.

• En caso de utilizar el resectoscopio es necesario dilatar el canal endocervical con tallos de Hegar hasta el nº 10. Finalizada la dilatación, se introduce el resectoscopio armado y bajo visión directa.  

ESTERILIZACIÓN

¿QUE ES LA ESTERILIZACIÓN FEMENINA?

La esterilización consiste en una operación, durante la cual el cirujano liga las trompas de Falopio (donde se produce la fertilización del óvulo por el espermatozoide) de una o distintas formas, haciendo casi imposible el transporte y fertilización del óvulo. .

MÉTODOS PARA LA ESTERILIZACIÓN:

• Ligadura Tubaria: Un trozo de la trompa de Falopio, es cortado y cocido con material de sutura.

• Esterilización por Corriente Eléctrica: Una corriente eléctrica es usada para quemar y destruir la trompa de Falopio después de haber sido cortada. El cirujano hará una pequeña incisión en el abdomen e insertará por dicho orificio, un laparoscopio, para ver las trompas de Falopio. Otro instrumento es usado para aplicar la corriente eléctrica.

• Banda de Silicona (anillo tubario): El cirujano hará una pequeña incisión e insertará el laparoscopio. A través del laparoscopio, insertará con un dispositivo especial una banda elástica que estrecha, y forma una alazada con la trompa y la mantiene firme. La trompa luego será clampeada firmemente.

INFERTILIDAD

DRILLING OVÁRICO POR LAPAROSCOPIA

Se utiliza como tratamiento para la infertilidad por síndrome de ovario poliquistico.

El drilling ovárico por laparoscopia, también conocido como electropunción ovárica, consiste en crear múltiples perforaciones (alrededor de 15 pequeños agujeros) en la superficie del ovario mediante la utilización del láser o de un bisturí eléctrico para estimular la ovulación espontánea.

VENTAJAS

• Es menos traumático.
• Reduce, aunque no elimina totalmente, la posibilidad de aparición de adherencias.
• Alto porcentaje de ovulación y embarazo espontáneo.
• Aumento de la sensibilidad al clomifeno

DESVENTAJAS

• Puede crear adherencias tubáricas y provocar la aparición de fallo ovárico prematuro por acción excesiva sobre el ovario. 
• Presenta los riesgos asociados a la anestesia general y la cirugía

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

 

En las chicas con síndrome de ovario poliquístico, los ovarios producen cantidades de andrógenos más elevadas de lo normal y esto puede interferir en el desarrollo y la liberación del óvulo. A veces, en vez de formarse y madurar óvulos, se desarrollan quistes en los ovarios, que son bolsitas llenas de líquido. En lugar de liberarse durante la ovulación, como ocurre con el óvulo durante un ciclo menstrual normal, los quistes crecen y aumentan de tamaño. Puesto que las chicas con síndrome de ovario poliquístico no ovulan ni liberan un óvulo cada mes, suelen tener periodos irregulares o faltas de la menstruación.

EL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO PRESENTA TRES CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES:

1. Niveles elevados de andrógenos
2. Periodos menstruales irregulares o falta de periodos menstruales
3. Presencia de quistes en los ovarios 

SÍNTOMAS:

• Periodos menstruales irregulares
• Infertilidad
• Obesidad 
• Exceso de crecimiento de vello en cara, pecho, abdomen o en la parte superior de los muslos
• Acné grave
• Piel grasosa
• Acantosis pigmentaria
• Múltiples quistes pequeños en el ovario

MIOMAS UTERINOS

¿QUÉ SON LOS MIOMAS?
Son tumores que crecen en la matriz de la mujer (útero). Estos crecimientos normalmente no son cancerosos (son benignos). 
                                                           

Los miomas pueden crecer:

• En la pared muscular del útero (miometriales)
• Justo bajo la superficie del revestimiento uterino (submucosos)
• Justo bajo la cubierta externa del útero (subserosos)
• En un tallo o pedúnculo largo en la parte externa del útero o dentro de la cavidad del útero (pediculados)

SÍNTOMAS

• Sangrado entre periodos.
• Sangrado menstrual abundante, a veces con coágulos de sangre.
• Periodos menstruales que pueden durar más de lo normal.
• Necesidad de orinar con mayor frecuencia.
• Retorcijones (cólicos) pélvicos o dolor durante los periodos.
• Sensación de llenura o presión en la parte baja del abdomen.
• Dolor durante la relación sexual.

La cirugía y los procedimientos empleados para tratar los miomas incluyen:

• Histeroscopia. Con este procedimiento se pueden eliminar los miomas que crecen dentro del útero.
• Embolización de las arterias uterinas. Este procedimiento detiene el riego sanguíneo al mioma, lo que hace que se encoja y muera. Esta puede ser una buena opción si desea tener hijos en el futuro.
• Miomectomía. Con esta cirugía se extirpan los miomas del útero. Esta también puede ser una buena opción si desea tener hijos. No impedirá que los miomas crezcan de nuevo.
• Histerectomía. Con esta cirugía, se extirpa el útero por completo. Puede ser una opción si usted no desea tener hijos, si los medicamentos no funcionan y si no le pueden realizar otros procedimientos.

HISTEROSCOPIA

HISTEROSCOPÍA DIAGNÓSTICA

La histeroscopía es una intervención útil para evaluar a las mujeres con infertilidad, abortos espontáneos frecuentes o sangrado uterino anormal. La histeroscopía diagnóstica se utiliza para examinar la cavidad uterina y es útil para diagnosticar condiciones uterinas anormales como la existencia de fibromas en la cavidad uterina, cicatrices, pólipos y malformaciones congénitas.

• El primer paso de una histeroscopía diagnóstica normalmente involucra dilatar levemente el canal del cuello uterino con una serie de dilatadores para aumentar en forma temporal el tamaño de la abertura. 
• Una vez que se haya dilatado el cuello uterino, se introduce el histeroscopio (un instrumento largo, delgado y con luz que se parece a un telescopio) en el útero a través del cuello uterino. No se requieren incisiones en la piel para la histeroscopía. 
• Luego se inyecta dióxido de carbono o un líquido especial en el útero a través del histeroscopio. Este gas o líquido expande la cavidad uterina y permite que el médico vea directamente la estructura interna del útero.

La histeroscopía diagnóstica es una intervención ambulatoria que se realiza en el consultorio del médico o en el quirófano. Normalmente se realiza poco después de que haya terminado la menstruación porque es cuando se puede evaluar más fácilmente la cavidad uterina. 

HISTEROSCOPÍA QUIRÚRGICA

La histeroscopía quirúrgica puede tratar muchas de las anomalías que se encuentran durante una histeroscopía diagnóstica. 
La histeroscopía quirúrgica es similar a la histeroscopía diagnóstica excepto por que se introducen instrumentos delgados en la cavidad uterina a través de un canal en el histeroscopio quirúrgico.

Pueden quitarse fibromas, tejido cicatricial y pólipos del interior del útero. La histeroscopía puede permitir corregir ciertas anomalías estructurales, como los tabiques uterinos. Puede que su médico le pida que tome medicamentos para preparar su útero para la cirugía. Es posible que, al final de la cirugía, el médico introduzca un catéter balón u otro dispositivo en el interior del útero. Pueden prescribirse antibióticos o estrógenos luego de ciertos tipos de cirugía uterina para evitar la infección y estimular la curación del endometrio. 

RIESGOS DE LA HISTEROSCOPÍA 

• La perforación del útero es la complicación más común. Aunque normalmente las perforaciones se cierran en forma espontánea.
• Pueden causar sangrado o provocar daños a órganos cercanos, lo cual puede requerir cirugía adicional. 
• Pueden desarrollarse adherencias o infecciones en la cavidad uterina luego de una histeroscopía.
• Algunas de las complicaciones graves relacionadas con los fluidos que se utilizan para distender el útero incluyen el ingreso de dichos fluidos a los pulmones, problemas de coagulación de la sangre, exceso de fluidos, desequilibrio electrolítico y reacciones alérgicas graves. 

Sin embargo, las complicaciones graves o que pongan en riesgo la vida son muy poco frecuentes. Algunas de las complicaciones anteriores pueden evitar que se complete la cirugía.

ENDOMETRIOSIS

La endometriosis es una enfermedad benigna que consiste en la presencia de endometrio fuera de la cavidad uterina.

La localización más frecuente de la endometriosis es el ovario. Se forman a menudo quistes, que se llenan de sangre y adquieren un color oscuro que se parece al chocolate, de tal forma que se denominan quistes de chocolate.

Otras lesiones que podemos encontrar a parte de los quistes son los nódulos (de color azulado y sin líquido en su interior) y las adherencias (de color rojo oscuro o blanquecinas, que dan lugar a fibrosis ocasionando dolor).

Aparte del ovario, otras localizaciones frecuentes de la endometriosis son: los ligamentos que rodean el útero, el peritoneo (que es una capa fina que rodea el abdomen por su interior), la vagina o el recto, entre otras.

LESIONES

• Dolor: es el síntoma más frecuente y más característico. Suele ser un dolor que se localiza en la parte baja del abdomen. Se suele presentar como dismenorrea (dolor durante la menstruacion), pero también puede producirse dispareunia (dolor en las relaciones sexuales), que se debe a la afectación de los ligamentos del útero y a la afectación de la vagina y el recto.

• Alteraciones menstruales: ciclos cortos con sangrado abundante y, a veces, con hemorragias intermenstruales.

• Infertilidad: la esterilidad y la infertilidad están muy relacionadas con la endometriosis, de forma que se estima que entre el 25-50% de las mujeres infértiles sufren endometriosis. El mecanismo por el que se produce es muy variado: por las adherencias y fibrosis ocasionadas por las lesiones de la endometriosis, por alteraciones inmunitarias, y por la secreción de sustancias por el endometrio ectópico que impiden una correcta fecundación.

• CAUSAS
• Todos los meses, los ovarios de una mujer producen hormonas que le ordenan a las células del revestimiento del útero hincharse y volverse más gruesas. El útero elimina estas células junto con sangre y tejido a través de la vagina cuando usted tiene el periodo.
  La endometriosis ocurre cuando estas células crecen por fuera del útero en otras partes del cuerpo. Este tejido se puede pegar a:
• Ovarios
• Intestinos
• Recto
• Vejiga
• Revestimiento de la zona pélvica

PRUEBAS Y EXAMENES

El médico llevará a cabo un examen físico, que incluirá un examen de la pelvis. Tambien se pueden hacer uno de estos exámenes para ayudar a diagnosticar la enfermedad:

• Ecografía transvaginal

• Laparoscopia pélvica

SINTOMAS

En el 20-30% de los casos la endometriosis es asintomática.

DOLOR PELVICO

El dolor pélvico puede definirse como aquel dolor que se presenta en la parte baja del abdomen.

Las causas de un dolor pélvico en la mujer pueden tener varios orígenes, sin embargo, la mayoría de mujeres lo refieren o lo interpretan como un un dolor que viene deL útero o bien ovarios. Esto puede ser cierto en 50% de los casos aproximadamente.

El dolor pélvico puede agudo o crónico. Es agudo cuando tiene menos de 24-48 horas de presentación y dolor pélvico crónico cuando tiene más de 6 meses de evolución. Esto es debido a que existen causas de dolores pélvicos agudos, diferentes a las causas de dolor pélvico crónico. La edad de la paciente también es importante ya que varían los orígenes de este tipo de dolor según su edad.

Las causas más frecuentes de Dolor Pélvico Agudo En La Mujer son:

 a. DE ORIGEN GINECOLOGICO: 

– Aborto.

 – Quistes foliculares o del cuerpo lúteo. 

– Quistes hemorrágicos.

– Embarazo Ectópico. 

– Enfermedad Inflamatoria Pélvica. 

– Endometriosis dependiendo del grado de la misma. 

– Torsión ovárica por tumoración a ese nivel. 

– Complicaciones de miomas o fibromas uterinos. 

b. DE ORIGEN UROLOGICO:
– Litiasis renal, ureteral, vesical o uretral.
– Pielonefritis (inflamación renal).
– Cistitis (inflamación de la vejiga urinaria).

c. DE ORIGEN GASTROINTESTINAL:
– Apendicitis Aguda.
– Diverticulitis.

Las causas más frecuentes de Dolor Pélvico Crónico En La Mujer son: 

A. GINECOLOGICAS:

– Endometriosis. 

– Adherencias pélvicas o también llamada Síndrome Adherencial pélvico. 

– Posterior a cirugía de Esterilización femenina (ligadura de trompas uterinas). 

– Síndrome de congestión pélvica. 

– Síndrome de Masters-Allen (desgarro del ligamento ancho).

 – Malformaciones de la región urogenital

B. CAUSAS DIGESTIVAS CRONICAS:
– Síndrome de Colon Irritable.
– Enfermedad Inflamatoria Intestinal como lo son la Enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa.

C. CAUSAS UROLOGICAS:
– Sindrome uretral.
– Cistitis intersticial.

D. CAUSAS MUSCULOESQUELETICAS:
– Posturas anómalas.
– Escoliosis-lordosis lumbar.
– Alteraciones de la deambulación.
– Diferencia de longitud entre las extremidades inferiores.
– Historia de traumatismo en la parte baja del dorso.

E. DOLOR PSICOSOMATICO.

F. CAUSAS CICLICAS:
– Síndrome Intermestrual (dolor periovulatorio).
– Dismenorrea Primaria.

TUMORESDE OVARIO BENIGNOS

TUMORES NO NEOPLASICOS

• Quiste de inclusión germinal.
• Quiste folicular.
• Quiste del cuerpo lúteo.
• Luteoma del embarazo.
• Quistes luteínicos de la teca.
• Ovario escleroquístico.

TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELOMICO

• Tumores quísticos (Cistadenoma seroso, Cistadenoma mucinoso, Endometrioma, Formas mixtas).
• Tumores con hipercrecimiento del estroma (Fibroma, adenofibroma, Tumor de Brenner).

DERIVADOS DE LAS CELULAS GERMINALES

• Dermoides(quistes benignos y teratomas).

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL

• Tumores de células de la teca (tecomas).

TUMORES NO NEOPLASICOS

• Quistes de inclusión germinal

Son frecuentes, no funcionales, de pequeño tamaño y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpación quirúrgica.

• Quistes foliculares

Se desarrollan por sobreestimulación de la hipófisis sobre el ovario; varios folículos son estimulados y uno de ellos produce más líquido folicular, miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses. Cuando persisten, pueden volverse funcionales y secretar estrógeno (sangrado irregular, hiperplasia endometrial). Tratamiento: observación, anticonceptivos orales y resección del quiste si persiste después de 8 semanas.

• Quiste del cuerpo lúteo

Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulación, por una probable sobreproducción de la hormona luteinizante. La pared del quiste está formada por células luteínicas granulosas; puede romperse y simular un embarazo ectópico. Tratamiento: extirpación quirúrgica en caso de rotura.

• Quistes luteínicos de la teca

Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto. Son quistes bilaterales de más de 15cm de diámetro. No requieren tratamiento; los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria.

TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELOMICO

• Cistadenoma seroso

El 70% de los tumores serosos serán benignos; son más frecuentes que los de tipo mucinoso y como regla general no alcanzan el gran tamaño de los tumores mucinosos. Es un quiste uni o multilocular, de paredes delgadas y de contenido acuoso, superficie lisa, en raras ocasiones con excrecencias papilares. La mayor parte de su superficie interna es lisa y puede contener un gran número de papilas. Son bilaterales en 7 a 12%.

• Cistadenoma mucinoso

Constituyen del 15 al 25% de todos los tumores del ovario; el 85% son benignos. Son los tumores ováricos de mayor tamaño (casos de 45 a 130 kg, en ocasiones bilaterales, son masas redondas u ovoides, con cápsula lisa, translúcida, de color gris azulado. El interior está dividido por tabiques o lóculos que contienen líquido mucinoso espeso y viscoso. El seudomixoma peritoneal es una rara entidad que se asocia a tumores mucinosos rotos; se producen implantes peritoneales del tumor mucinoso que continúan secretando mucina.

• Endometrioma

Pueden ser únicos o múltiples y con adherencias a la superficie. Contienen un líquido espeso color chocolate. Hay glándulas endometriales y estroma. Si son de gran tamaño el tratamiento es quirúrgico.

• Tumores sólidos

Esta variedad es realmente rara; los únicos encontrados han sido el fibroma y el tumor de Brenner. Pueden cursar con el síndrome de Meigs (ascitis e hidrotórax y fibroma ovárico).

TUMORES DERIVADOS DE LAS CELULAS GERMINALES

• Teratomas (quistes dermoides)

Constituyen el 15% de todos los tumores primarios del ovario, se presentan en las 3 primeras décadas de la vida y el 80% en edad reproductiva. Contienen elementos de las tres capas embrionarias, predominando el ectodermo. De 95 a 98% son benignos. El contenido: material sebáceo mezclado con pelo, cartílago, hueso y dientes. El ultrasonido pélvico y los rayos X son de gran valor al detectar la presencia de dientes o calcificaciones. El tratamiento es la excisión quirúrgica.

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL

• Tumores de células de la teca (tecomas)

Frecuencia de menos del 1% de los tumores ováricos; es raro antes de la pubertad y es más frecuente antes y después de la menopausia.

TECNICAS QUIRURGICAS PARA EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTÓPICO

Es un embarazo que ocurre por fuera de la matriz (útero). Es una afección potencialmente mortal para la madre. 

SALPINGOSTOMÍA POR LAPAROSCOPIA

• Fijación de la trompa e incisión de 1-2 cm en el borde antimesentérico con bisturí o tijera. Algunos recomiendan infiltrar el mesosalpinx con una solución de vasopresina  o de adrenalina.

• Inserción profunda del irrigador-aspirador en el interior a través de la incisión.

• Lavado-aspirado profuso y a presión, disecando y aspirando el embarazo ectópico y los coágulos y extracción.

• Hemostasia cuidadosa de los bordes de la incisión, dejándola abierta.

SALPINGECTOMÍA POR LAPAROSCOPIA

• Desecación de la trompa entre el útero y el embarazo ectópico usando coagulación bipolar.

• Pinzar y coagular la arteria tuboovárica preservando el ligamento útero-ovárico.

• Cortar por el tejido coagulado, más próximo a la trompa, repitiendo la maniobra hasta que la trompa esté completamente liberada.

• Fijación de la fimbria y rotación para permitir la introducción del irrigador-aspirador.

• Lavado bajo presión y aspiración de coágulos y tejidos trofoblásticos.

• Coagulación bipolar de la trompa a ambos lados del embarazo ectópico.

• Sección en los lugares coagulados.

• Coagulación o aplicación de endo-loop en mesosalpinx y sección de éste.

• Extracción del embarazo ectópico.

INSTRUMENTAL PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

   

AGUJA DE VERESS

TROCAR

TIJERAS

GANCHO DE HOOK 

APLICADORES DE CLIPS  

PINZAS EXTRACTORAS  

BABCOCK  

COCODRILO  

MARYLAND   

GRASPER   

PORTA AGUJAS